조은날: 척추관 협착증, [spinal stenosis]

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척추관 협착증, [spinal stenosis]

척추관 및 추간공이 좁아져 요통 및 신경증상을 일으키는 질환,

척추관이란 앞으로는 척추뼈의 앞부분인 추체, 추간판(디스크), 뒤로는 척추뼈의 뒷부분인 추궁판으로 둘러싸여 있는 공간입니다. 척추관은 뇌에서부터 나와 경추(목뼈), 흉추(등뼈)를 통과하여 요추부(허리)에서 하지(엉덩이, 다리, 발)로 가는 신경의 통로입니다.

척추관(spinal canal)이란 앞으로는 척추뼈의 앞부분인 추체(vertebral body), 추간판(디스크, intervertebral disc), 뒤로는 척추뼈의 뒷부분인 추궁판으로 둘러싸여 있는 공간입니다. 척추관(spinal canal)은 두개골 하부로부터 경추, 흉추, 요추, 천추로 연결되며 척추관 내에는 상요추까지는 연수에서 연장되는 척수가, 그 하부에는 척수에 연결되는 신경근의 다발인 마미(cauda equine)가 존재합니다.

척추관 협착증이란 신경이 지나가는 통로인 척추관이 좁아진 상태를 말하며 척추관 협착증이란 용어는 주로 요추부(허리)에서 사용합니다. 아래 그림은 척추관 협착증 환자의 자기 공명 영상(MRI)으로 정상에 비하여 척추관이 좁아져 신경이 압박받고 있는 것을 알 수 있습니다.

진료과/ 관련 신체기관/ 관련 질병/

정형외과, 신경외과, 재활의학과

척추

척추전방 전위증, 추간판탈출증

정의/ 원인/ 증상/ 진단/검사/ 치료/ 경과/합병증/ 예방방법/ 식이요법/생활가이드/관련질병/

척추관 협착증이란 어떤 원인으로 척추 중앙의 척추관, 신경근관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경증세를 일으키는 질환을 말한다. 척추관이란 척추 가운데 관 모양의 속이 빈 곳으로, 아래위 척추에 의해 추간공이 생기며 가운데 관 속은 뇌로부터 팔다리까지 신경(척수)이 지나가는 통로가 된다. 관 모양은 타원형 또는 삼각형으로 경추 부위(목 쪽)에서 가장 크며 흉추 부위(가슴 쪽)에서 좁아졌다가 요추부(허리 쪽)에서 다시 커진 후 하부로 갈수록 좁아지는 구조를 갖고 있다.

척추관 협착증은 요추부에 주로 많이 발생하는데, 보통 척추관 협착증(척추강 협착증)이라 하는 것은 요추 척추관 협착증(요추관 협착증)이 정확한 표현이다. 이러한 협착증이 경추 부위에 발생하면 경추 척추관 협착증(경추관 협착증)이라고 한다.

척추관 협착증 환자는 자기 공명 영상(MRI)에서 보면 척추관 내 신경을 싸고 있는 경막 안에 정상에서 보이던 뇌척수액이 보이지 않아 뇌척수액의 통과가 되지 않는 소견을 볼 수 있습니다.

많은 저자들이 척추관 협착증에 대하여 보고하였으며 1976년 20여명의 정형외과 및 신경외과의들이 모여 척추관 협착증을 중심부 척추관, 외측 함요부(lateral recess),혹은 추간공(intervertebral foramen)의 여러 형태의 협착으로 정의하고 이것은 국소적, 분절적, 혹은 전반적일 수 있고 이러한 협착의 원인은 골 조직이나 연부 조직에의한다고 하였습니다. 최근 많은 학자들은 이것을 바탕으로 요추부 척추관 협착증을 척추관, 혹은 추간공의 협착으로 인해 마미(馬尾,척수 하단의 말꼬리 형태의 신경근 다발) 혹은 신경근을 압박하여 간헐적 파행(intermittent claudication)을 포함하는 여러 가지 신경 증상을 일으키는 질환으로 정의하고있습니다.

척추관 협착증의 발생 빈도와 유병율에 대한 연구는 미미하여 정확히 알려져 있지 않습니다. 방사선 검사에서 60세 이상의 증상이 없는 노인의약 20%에서 마미의 압박을 볼 수 있으며, 75세 이상의 남자 약 10%와 여자 25%에서 퇴행성 척추전방 전위증(spondylolisthesis)을 관찰할 수 있습니다.수술적 치료로는 북미의 65세 이상 노인 1000명 중 매년 1명이 척추 후방 감압술을 받고 있으며 연령에 준한 척추관 협착증의 수술 빈도는1979년에 비하여 1990년에는 무려 19배로 증가하였습니다. 이러한 척추관 협착증에 대한 수술적 치료의 증가가 노인 인구 증가 등으로인한 척추관 협착증의 실제 발생 빈도의 증가에 의한 것인지, 방사선 진단 기술의 발달 등으로 척추관 협착증이 더 많이 진단되어서인지, 혹은척추관 협착증에 대한 적극적인 치료가 많아져서인지는 분명하지 않습니다.

원인 및 분류,

척추관 협착증에 대한 정의가 너무 광범위하고 임의적일 수 있기 때문에 이에 대한 보충으로 질환의 특성에 따른 분류가 요구되었습니다. 이에 Arnoldi등은 선천성 또는 발육성과 후천성 척추관 협착증으로 구별하고 해부학적 위치 및 협착을 유발하는 병리 소견에 따라 분류하였습니다. 이 분류는많은 저자들에 따라 약간의 수정과 보완으로 현재까지 가장 널리 사용되며 다음과 같습니다.

1. 선천성, 발육성 척추관 협착증

• 특발성

• 연골 무형성증

2. 후천성 척추관 협착증

1) 퇴행성

• 척추관 중심부

• 척추관 주변부

- 외측 함요부, 신경근관

- 추간공

2) 혼합형 (선천성, 퇴행성, 또는 추간판 탈출증의 혼합)

3) 척추 분리형 척추 전방 전위증

4) 의인성

• 추궁판 절제술 후

• 척추 고정술 후

5) 외상성

6) 기타

• Paget씨 병

• 불소 침착증

선천성, 발육성 척추관 협착증은 연골 무형성증의 왜소증에서와 같이 척추경 사이 거리가 요추 원위부로 가면서 좁아지는 특징적인 형태를보이면서 나타나거나 짧은 척추경을 가진 정상 키의 사람에서도 나타납니다. 이러한 선천성 척추관 협착증은 짧은 척추경으로 인하여 정상인의 척추관이 원형인데비하여, 삼엽성(三葉性) 척추관을 가지며 전후간 척추경의 감소로 중심성 협착을 일으킵니다. 선천성, 발육성 척추관 협착증은 척추관에 여유공간이 없기 때문에 퇴행성 변화가 시작되는 연령인 30대 초반에 흔히 그 증상을 나타냅니다.

가장 많은 퇴행성 척추관 협착증은 그 증상인 50대와 60대에 시작되며 중심성 협착 외에도 외측 함요부 및 추간공 협착이 흔한 증상입니다.제 4-5 요추간에 가장 많이 발생하며 제 3-4 요추간 및 제 5요추-제1천추간에도 호발합니다.

과거에는 남자에서 많은 것으로 보고되었으나 최근의 보고는 여성에 좀 더 호발하는 경향을 보여주며 우리나라에서도 전체적으로 같은 양상을 보이고있습니다. 특히 퇴행성 척추 전방 전위증의 경우 여자에서 4-6배 호발하며 이것은 호르몬의 영향으로 인한 인대의 이완에 기인하는 것으로설명됩니다. 많은 질환이나 증후군이 척추관 협착증의 발생에 관여될 수는 있으나 대부분이 직접적인 원인으로 작용하는 경우는 드물며, 이러한질환들에 의한 척추관 협착증에서는 통상적인 협착증보다는 좀 더 이른 연령에 퇴행성 변화를 수반하여 그 중상이 나타나게 됩니다.

척추의 뼈와 뼈 사이에 있는 탄력적인 추간 조직을 추간판(디스크)이라 하는데, 내부는 부드러운 수핵으로 되어있고 겉은 단단한 섬유륜으로 싸여있다. 보통 30세 이후부터 수핵과 섬유륜에 퇴행성 변화가 시작되어 이로 인해 추간판이 척추에 부착된 부위가 떨어져 골극(가시 같은 모양으로 뼈가 튀어나온 것)이 형성된다.

동시에 척추관을 구성하는 후관절 돌기, 추궁, 황색인대 등에서도 변성이 오면서 두꺼워져서 척추관 전후, 좌우 사방이 좁아지며 여기에 척추가 전방 또는 후방으로 휘어 척수와 신경근을 직접 누르고 혈류장애를 일으켜 증상이 나타나는 것이다. 이런 퇴행성 척추관 협착증은 운동량이 많은 요추와 경추에서 잘 발생되고, 흉추에서는 드물다.

요추관 협착증의 경우 허리 통증이 빈번하게 나타나며 요추간판 탈출증 때와 달리 엉덩이나 항문 쪽으로 찌르는 듯 또는 쥐어짜는 듯하거나 타는 것 같은 통증과 함께 다리의 감각장애와 근력저하가 동반되는데 이는 찬 기후에 있거나 활동을 하면 악화되고 따뜻하게 해주거나 안정을 취하면 호전되는 것이 일반적이다.

이런 증상이 자주 발생하고 심해지면, 허리를 굽히거나 걸음을 멈추고 쪼그리고 앉아서 쉬면 사라졌다가 다시 보행을 하면 같은 증상이 반복되는데 이와 같은 증상을 신경인성 간헐적 파행증이라 하고, 협착의 정도가 심할수록 보행거리가 짧아진다. 보통 종아리, 발목, 무릎, 허벅지, 엉덩이 및 서혜부를 따라 넓은 범위의 감각소실 및 저린감 같은 감각이상 증상이 생길 수 있으며, 괄약근 장애는 가장 늦게 나타난다.

척추관 협착증 환자의 요추부 자기 공명 영상(MRI)

경추관 협착증의 임상 증상은 주로 신경조직의 손상 정도에 따라 목 부위의 통증, 어깨와 양팔의 통증, 양팔 운동 및 감각이상 소견, 척수병증 등으로 나타난다. 목 및 어깨, 양팔의 신경근을 따라서 나타나는 통증이 가장 흔한 증상인데 50세 이후에 나타나는 경우가 많으며 증상의 완화와 악화가 반복되면서 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행되다가 외상을 받으면 급속히 악화된다. 다리의 가벼운 운동부전 마비에 의한 보행장애, 배뇨장애 등의 증상이 나타나기도 한다.

보통 척추관 협착증(척추강 협착증)이라 하는 것은 요추 척추관 협착증(요추관 협착증)이 정확한 표현이다. 이러한 협착증이 경추 부위에 발생하면 경추 척추관 협착증(경추관 협착증)이라고 한다. 환자가 호소하는 증상 등을 토대로 하여 신경학적 검사와 문진 등으로 척추관 협착증이 의심된다면 방사선학적 검사 상 확진해야 한다. 단순 방사선 검사 상 척추 전방전위증(척추의 몸체가 아래 부분보다 앞으로 밀려나가 있는 것) 및 퇴행성 여부는 어느 정도 확인이 가능하나 척추관의 좁아진 정도를 확인하기 위해서는 척추 전산화 단층촬영, 척추 자기공명영상, 척수 조영술 등을 해야 한다.

단순 방사선 검사 및 척추 자기공명영상을 촬영하여 추간판(디스크)의 변성과 척추 압박이 어느 정도인지를 알아보게 되는데, 특히 척추 전산화 단층촬영으로 척추관 옆에 위치하는 외측 함요의 협착 여부를 확인해야 한다. 척수 조영술 상에는 척수 경막강이 전체적 혹은 부분적으로 좁아지거나 양측성으로 좁아져 모래시계 형태를 보이거나 조영제가 완전히 막힌 소견을 볼 수 있으며, 자기공명영상에서는 압박된 부분이 더욱 잘 나타난다. 경추 척추관 협착증의 경우 단순 경추 방사선 검사 상 전후 간격이 12mm 이하인 경우에 의심을 하게 되고, 전산화 단층 척수 조영술이 도움이 되기도 한다.

먼저 보존적인 치료를 시행하게 되는데 보존적인 치료는 안정과 운동제한, 약물 치료로는 소염진통제, 근육이완제 등을 투여하게 된다.

무거운 물건 들어올릴 때 자세,

그 외 보조기를 착용하거나 열 치료, 초단파 치료, 마사지, 견인 치료등의 물리치료법도 있으며, 급성기 증상이 완화된 후에는 등척성(근육의 길이변화 없이 긴장만을 주는) 굴곡 운동과 과신전 운동 등의 운동요법이 도움이 된다.

그러나 보존적 치료에 호전이 없거나 근력 저하, 척수손상의 증상, 마미총 증후군 등이 생길 경우 감압적 수술을 시행한다. 요추의 경우 감압술은 두꺼워진 황색인대, 후관절 돌기 내측, 추간판 등을 충분히 절제하여 감압시켜주는 것이며, 신경근병증 소견이 있을 때에는 추간공 확장술을 충분히 하여 신경근이 눌리지 않도록 하여야 한다. 절제술 후 척추 불안정이 염려될 때는 추체간 또는 후측방 골 유합술을 시행해야 하고, 여러 가지 금속 내고정 장치를 이용하면 척추의 안정도를 높이고 변형을 교정할 뿐 아니라 골 유합율을 높이고 조기 보행을 할 수 있도록 하는 등의 장점이 있다.

경추의 경우 2~3개 부위 이하에 국한되었을 때는 전방접근법으로 변성된 추간판과 골극 등을 제거하여 충분히 감압시킨 후 이식골을 삽입하여 골 유합술을 시행하고, 척추 내 고정 금속기구를 같이 시행하기도 한다. 병변이 3개 이상 여러 부위에서 발생했을 경우에는 후방접근법으로 후궁절제술을 시행하거나 척추 후궁성형술을 시행해야 한다.

퇴행성 척추관 협착증은 그 증상이 50대와 60대에 시작되며 중심성 협착 외에도 외측 함요부 및 추간공 협착이 흔한 소견이다. 제4-5 요추 간을 중심으로 제3-4 요추 간, 제2-3 요추 간 순서로 잘 발생하며 제5 요추-제1 천추 간 및 제1-2 요추 간에는 비교적 덜 발생하는 것으로 알려져 있고, 최근의 보고에 따르면 여성이 좀 더 많은 경향을 보이고 있다. 척추관 협착증이 진행하여 척수 손상의 증상이 나타나게 되면 다리의 통증과 운동마비, 건 반사(tendom reflex) 항진, 바빈스키 징후 등을 보이고 감각장애로 통각, 운동감각 장애, 위치 진동감각 장애가 나타나며 신경인성 방광에 의한 배뇨장애도 나타날 수 있다.

퇴행성 질환은 평상시의 생활 습관과 밀접한 연관이 있다. 무거운 것을 나르거나 허리를 너무 많이 움직이거나 하는 등의 척추에 무리가 가는 행동을 하면 그만큼 척추에 부하가 가게 되어 퇴행성 변화를 촉진시키게 되므로 이를 피하는 것이 좋다. 척추의 자세를 올바르게 하는 것도 척추에 무리를 덜 주게 되어 퇴행성 변화를 늦출 수 있고, 체중조절 역시 척추의 퇴화를 늦출 수 있다.

병리,

중심성 척추관 협착증의 절대적 기준은 전산화 단층 촬영(Computed tomography, CT) 검사에서 척추관의 전후방 길이가 10mm보다작은 경우로 정의하며, 상대적 협착증은 13mm보다 작은 경우로 정의합니다.

Kirkaldy-Willis와 Farfan에 의하면 요추의 한 분절은 3개의 관절 복합체로 구성되어 있는데 이는 두 개의 후관절과 한 개의 추간판(디스크)입니다. 먼저 추간판의 퇴행성 변화가 발생하여 추간판 간격이 좁아지고 이로 인하여 후관절에 가해지는 하중 특성이 변화하게됩니다. 이후 후관절막이 변성되어 비정상적 운동이 일어나고, 이것은 후관절의 퇴행성 변화, 비후 및 황색 인대의 비후를 유발하게 됩니다. 이러한일련의 퇴행성 변화로 척추관의 용적이 감소하게 됩니다.

중심성 척추관 협착증은 황색 인대 비후, 추간판 돌출, 척추 전방 전위증, 후관절 비후, 퇴행성 후관절 낭종 등으로 발생합니다. 보통 중심성척추관 협착증은 추간판 부위에서 비후된 후관절이 척추관 내로 침입하여 발생하는데 상위 척추의 하관절 돌기가 비후된 것이 주요인입니다. 연부 조직 비후로 인한 척추관 협착증은 중심성 척추관 협착증의 40%를 차지하는데, 추간판 간격이 좁아지며 후관절의 아탈구가 발생하여 척추관의 상하 길이가 감소한 결과로 기인합니다. 즉, 황색 인대, 후관절막, 후종 인대 등의 연부 조직이 척추관 횡단면의 상당 부분을 차지하여 척추관협착증을 유발합니다. 상기한 연부 조직에 의한 척추관 협착증 환자는 허리를 펼 때 황색 인대가 척추관내로 감입하여협착의 정도가 심하게 되므로 허리를 펼 때 증상이 악화됩니다.

외측 요추부 척추관 협착증은 전체 요추부 신경근병증의 8-11%를 차지하며, 외측 요추관 협착증은 다음과 같은 세 부분으로 나눌 수 있습니다.

• 입구(entrance zone, lateral recess, 외측 함요부)의 협착증

• 중간부(mid zone)의 협착증

• 출구(exit zone, 추간공)의 협착증

외측 함요부는 후면은 상관절 돌기, 내측은 경막, 외측은 척추경, 전방은 추체 및 추간판으로 둘러싸인 공간으로 이 공간에서 신경근이 뇌척수액과신경근막에 둘러싸여 나오기 시작합니다. 정상 외측 함요부는 최소 높이가 5mm 이상이며 3-4mm만 되어도 외측 함요부 협착증입니다.

중간부는 후방은 협부(pars interarticularis), 상부는 척추경, 전방은 추체, 내측은 척추관으로 이루어진 공간으로 신경근이하외측에 있는 추간공을 향하여 주행합니다. 이 부위에서 신경근의 압박은 협부의 결손으로 비후된 섬유연골 조직에 의하여, 추체의 회전 변형이있는 경우 척추경에 의하여, 또는 추간판 간격이 비대칭적으로 감소된 경우에 발생합니다.

출구인 추간공은 상, 하부는 척추경, 전방은 추체, 추간판, 후방은 후관절 및 황색 인대로 둘러싸이며, 정상 추간공의 높이는 20-30mm이고폭은 8-10mm이며 넓이는 40-160mm2입니다. 추간공의 높이가 15mm 이하이거나 후방 추간판 높이가 4mm 이하이면 추간공 내신경근 압박이 발생합니다.

추간공 협착의 원인은 정적인 경우와 동적인 경우가 있으며, 정적인 원인은 퇴행성 척추증으로 추간판 간격의 감소, 하위 후관절의 전방 및상방으로의 전위에 의하여 추간공 협착이 발생합니다. 또한 전방에서는 추간판 돌출에 의하여 또는 추체 연골 종판의 골극(퇴행성 변화로 인한가시같이 자라난 뼈) 형성에 의하여 추간공 협착이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 허리를 구부릴 때 추간공의 용적은 12% 증가하나, 허리를펼 때 추간공의 용적은 15%감소하기 때문에 허리를 구부릴 때보다는 펼 때 추간공에서 신경근 압박이 발생되기 쉽다는 점에서 동적인 원인을설명할 수 있습니다.

추간공 협착은 척추 수술 실패 증후군의 주요 원인으로 수술 후 증상이 남아있는 경우의 60%가 수술할 때 추간공 내에서 신경근이 압박되는것을 알지 못하여 추간공 내 압박되는 신경근의 감압(눌리는 것을 풀어줌)을 하지 못하였기 때문입니다.

증상,

척추관 협착증이 대부분 퇴행성에 의한 것이기 때문에 초기의 증상은 퇴행성 척추염과 비슷하여 서서히 시작됩니다. 허리에 막연한 무지근한 통증과 뻣뻣함이 나타나는데 습하고 찬 기후에 악화되고 따뜻하게 해 주면 완화됩니다. 또한 활동에 의하여 악화되고 안정을 취하면 호전되는것이 전형적인 양상입니다.

문화적 배경이나 관습, 개인의 경험적인 요소나, 통증에 대한 민감도에 따라 병원에 오지 않고 수년간 지내기도 하며증상이 악화되었을 때 의사를 찾기도 하지만, 대부분은 증상에 따라 자연적인 현상으로 받아들이고 불편함을 받아들입니다. 일반적으로 증상이 자주 발생하고심해질때 특히 보행이나 시장에 가는 등의 일상적인 활동이 지장 받을 때 의사를 찾아오게 되며 이 시기가 되면 증상은 신경성 간헐적 파행(걸으면아프고 멈추면 통증이 덜 해지는 증상)에 좀 더 가까워지고 통증, 마비, 경련, 저림, 근력 약화 등이 나타납니다. 환자의 85%는 둔한 쑤시는통증을, 57%는 감각 이상을, 47%는 하지 근력의 약화를, 15%는 쥐가 나는 감각을 느낍니다.

증상은 요배부(허리)와 둔부(엉덩이)에서시작하며 점차 무릎 쪽으로 퍼져가며 흔히 피부 신경 분포의 양상과는 일치하지 않습니다. 하지의 증상은 일반적으로 비대칭적으로 한쪽 다리에 나타나지만 양쪽 다리에 나타날 수도 있습니다. 한쪽 피부 신경 분포에 따라 나타나는 증상은 전형적인 신경근 병변으로 심한 추간공 혹은 외측 함요부 협착에서흔히 볼 수 있습니다. 좌골신경통 증상이 갑자기 나타나거나 심해지는 것은 기존 척추관 협착증에 수핵(디스크) 탈출증이 함께 있을 가능성을 보여줍니다.

척추관의 크기는 자세에 따라 달라지기 때문에 일반적으로 허리를 펼 때 증상은 악화되고 구부릴 때 호전됩니다. 서거나 허리를 편 자세에서 증상이 나타나는 환자의 경우 앉아서 허리를 구부리면 80%가 단지 허리를 구부리는 것으로는 75% 이상이 그 증상이 완화되는 것을 경험합니다.

환자들은대부분 그들의 증상을 분명하게 설명은 못하지만 구부리고 앉거나 의자나 전봇대에 혹은 벽을 짚고 구부리면 증상이 완화된다는 것을 알고 있습니다. 많은 환자는 수개월에 걸쳐 쉬지 않고 걸을 수 있는 거리가 점차 감소하는 것을 경험합니다. 얼마 걷지 못한다 할지라도 허리를 구부리게 되는자전거 타기는 지장을 받지 않습니다. 나이가 많은 협착증 환자에서 유인원처럼 구부정한 자세를 하는 것을 흔히 볼 수 있습니다.

진단,

척추관 협착증의 진단에서 가장 중요한 것은 병력 청취입니다. 즉 환자의 주 증상이 무엇인지 그리고 척추관 협착증의 가장 중요한 증상인 신경인성파행이 있는지 확인하여야 합니다. 신경인성 파행이란 보행을 하면 하지의 통증이 발생하는 것으로 첫째, 얼마나 멀리 걸을 수 있는지, 둘째,걷지 못하게 하는 직접적인 증상이 무엇인지, 셋째, 이때 나타나는 증상은 어떠한 것이고 움직이지 않을 때 증상과는 어떤 관계인지, 넷째, 쉬고나서 다시 걸을 수 있는지, 다섯째, 얼마 동안 쉬어야 되는지와 이때의 증상 완화 정도가 어떠한지 등의 질문을 하여 환자의 증상을 자세히 기술하고분석하여야 합니다. 신체 검진으로 하지의 감각, 근력, 반사 신경의 이상 등의 신경 기능을 확인하여야 합니다.

방사선학적 검사로는 단순 방사선 검사(x-ray)에서 요추부의 퇴행성 병변, 추간판 간격의 협소, 척추관 전후방 거리의 감소, 측만증, 후만증,척추 전위증, 분절간 불안정성 등의 동반 여부를 확인할 수 있습니다. 척수강 조영술은 경막 내로 조영제를 주사하여 척수강 내로 조영제가 잘통과하는지를 확인하는 유용한 검사 방법이지만 침습적 검사이고 두통, 오심, 발작 등의 부작용이 있는 단점이 있습니다.

전산화 단층 촬영(CT)은 중심성 척추관의 형태, 크기를 정확하게 알려 줄 뿐 아니라 외측 함요부와 추간공의 상태를 직접적으로 보여주며 수핵탈출, 골극, 후관절의 퇴행과 비후, 황색 인대 비후 등의 협착을 일으키는 병리 소견을 바로 알 수 있게 해줍니다.

자기 공명 영상(MRI)은 방사선 피폭이 없고 비침습적 검사 방법으로 경막 내 및 경막 외의 구조물을 포함한 여러 연부 조직의 해부학적 형태뿐만아니라 추간판(디스크) 및 골수의 형태학적 및 병태 생리학적 판정을 가능하게 해줍니다.

치료,

1. 보존적(비수술적) 치료

척추관 협착증 환자는 급격한 증상의 악화나 기능의 저하는 드물기에 보존적 치료를 먼저 시행합니다. 보존적 치료 방법에는 일상 활동의변화, 적절한 운동, 물리 치료, 요추 보조기, 비스테로이드성 소염 진통제, 항우울제, 비강 분무 칼시토닌 등 다양한 약물 치료, 유발점주사, 경막 내 스테로이드 주사, 도수 치료, 침, 초음파, 전기 자극 치료, 열 치료 등 다양한 방법이 사용됩니다.

다양한 비수술적 치료의 결과에 대한 연구는 별로 없습니다. Onel 등은 145명의 환자에서 비수술적 치료를 시행하여 70%의 환자에서증상의 호전을 보였으며 23%의 환자에서는 경미한 증상의 호전이 있었다고 보고한 바 있으며, Johnsson 등은 32명의 환자에서 보존적치료를 시행하며 평균 49개월간 추시하였는데 70%에서 증상의 호전이 없었으며 15%에서 증상의 호전이 있었고, 15%의 환자에서는 증상이악화되었다고 보고한 바 있습니다.

Atlas 등은 척추관 협착증 환자에서 수술적 치료를 시행한 군과 비수술적 치료를 시행한 군의 전향적코호트 연구를 시행하여 수술적 치료를 시행한 군에서 결과가 더 좋았으며, 비수술적 치료를 시행한 군의 15%에서 1년 만에 다리 통증이 악화되었으며20%에서 요통(허리 통증)이 악화되었다고 보고한 바 있습니다.

2. 수술적 치료의 적응증

급격히 다리의 힘이 약해지고 대소변 기능의 장애가 발생하는 등 신경 증상이 악화되는 환자가 아니면 척추관 협착증 환자에서 수술은 응급하게시행하지 않아도 됩니다.

수술을 해야 하는 경우는 신경 증상이 악화되는 경우, 보존적 치료로 통증이 완화되지 않는 경우, 지속적인 장애, 일상 생활의 제한이 있는경우입니다. 요통 그 자체만으로는 수술의 적응증이 되지 않습니다. 그러나 이러한 적응증을 정확하게 적용하는 데는 많은 어려움이 있습니다.Larequi-Lauber 등은 척추관 협착증으로 추궁판 절제술을 시행받은 328명의 환자의 수술의 적응증이 적절하였는지 분석하였는데 38%의환자에서는 수술의 적응증이 부적절하였다고 보고하였습니다. 하지만 수술적 치료의 절대적 금기증은 없습니다. 내과적 질환이 동반된 경우는 수술적치료의 결과에 영향을 미치지만 고령 그 자체는 수술의 금기증이 아닙니다. 그러나 척추관 협착증에 해당하는 증상의 과거력, 신체 검진 소견,방사선학적 소견이 없는 환자는 비수술적 치료를 우선적으로 시행하여야 합니다.

3. 수술적 치료의 원칙

수술의 목표는 기능을 향상시키고, 통증을 감소시키며 신경 증상의 악화를 막는 것입니다. 이러한 목표를 달성하기 위하여 압박 받는 신경이 감압(눌리지 않게)하여야 합니다. 감압의 범위는 환자의 병변의 해부학적 부위에 따라 결정하여야 합니다. 예를 들면 증상이 한쪽에만있다 할지라도 방사선학적 검사에서 척추관 협착이 양쪽에 모두 있으면 한쪽만 감압하여서는 안 됩니다. 한쪽만 감압할 경우 곧 반대쪽 증상이나타날 것입니다. 또한 감압할 분절은 절대 과소 평가해서는 안되며 가능하면 협착이 있는 모든 분절을 충분히 감압하여야 합니다. 신체 검진에서어느 한 분절로 국한하는 것이 쉽지는 않습니다.

가장 중요한 충분한 감압을 하면서도 척추의 안정성을 보존하여야 후기 수술 실패를 예방할 수 있습니다. 이를 위해서는 첫째로 각진 도구를이용하여 후관절의 아래 부분을 절제하여(undercutting) 후관절을 보존하여야 하며, 둘째로 협부(pars)를 보존하여야 수술 후골절로 인한 요통 및 불안정성을 예방할 수 있으며, 셋째로 감압술 중 예측하지 못한 문제에 부딪혔을 때는 과감하게 척추 분절을 연결시켜주는유합술을 추가로 시행하여야 합니다.

4. 수술적 치료 방법

추궁판 절제술(laminectomy)이 요추부 척추관 협착증의 수술적 치료의 표준입니다.그 이외에 추궁판 부분 절제술(laminotomy)은 한쪽 또는 양쪽으로 시행할 수 있으며 한쪽으로 도달하여 양쪽 감압을 하는 추궁판 성형술의 방법도 있습니다.

수술 전 불안정성이나 변형이 없는 척추관 협착증 환자에서 안정성을 해치지 않는범위 내에서 감압술을 시행하는 경우 척추 분절의 유합술, 기기 고정술을 추가할 필요는 없습니다.

그러나 수술 전 변형이나 불안정성이 있는 척추관 협착증 환자에서는 감압술 후 유합술을 추가하는 것이 수술 후 결과가 더 좋다는 보고가 많습니다. 수술 전 변형이나 불안정성이 없는 척추관 협착증 환자라도 광범위 감압술 및 후관절 절제술이 필요하여시행하는 경우 수술로 인한 요추 불안정성이 발생할 수 있으므로 추가적인 유합술 또는척추경 나사못 고정술을 하여야 한다는 의견도 많습니다.

자주 하는 질문,

1. 허리 디스크와 척추관 협착증은 어떻게 다릅니까?

척추관 협착증은 중년 이후에 흔한 질환의 하나로 말 그대로 신경이 지나가는 공간인 척추관이 좁아져서 신경을 누르는 병입니다. 목의 척추관이좁아지면 경추 척추관 협착증이라고 하고, 허리의 척추관이 좁아지면 요추 척추관 협착증이라고 합니다. 허리에서 다리로 내려가는 요추 신경이눌려 다리가 저리고 보행에 지장을 초래한다는 점에서 허리 디스크와 척추관 협착증의 증상이 비슷할 수도 있지만, 허리 디스크에서는 말랑말랑한젤리와 같은 디스크 물질이 신경을 누르는데 척추관 협착증에서는 주로 뼈, 관절과 같은 딱딱한 조직이 신경을 누릅니다. 통증의 양상을 보면, 허리 디스크는 빠른 시간 내에 진행하는 경우가 많고 척추관 협착증은 오랜 시간에 걸쳐 서서히 나타나는 경우가 많습니다.

또한 척추관 협착증의 특징적인 증상으로 간헐적 파행이 있습니다. 이는 허리 디스크의 증상과 구별되는 것으로 앉아 있을 때는 괜찮은데 조금만 걸어도다리가 저리고 아파서 앉아 쉬었다가 다시 걸어야 하는 보행 장애 증상을 말합니다.

2. 척추관 협착증 진단을 받으면 모두 치료하거나 수술해야 합니까?

나이가 들면 누구나 척추관이 조금씩 좁아지게 됩니다. 척추관 협착은 어느 순간 갑자기 일어나는 것은 아닙니다. 척추관 협착증이라는 진단을받게 되면 병명도 생소하고 어려워 상당히 걱정하게 됩니다. 하지만 허리 디스크와 마찬가지로 척추관 협착증도 일상 생활에 지장이 없다면 수술까지필요하지는 않습니다.

3. 척추관 협착증은 어떤 경우에 치료가 필요합니까?

통증이 심해 허리를 제대로 펼 수 없거나 걷는데 장애가 따를 정도라면 치료를 해야 합니다. 이런 경우에도 바로 수술을 하기 보다는 일단물리 치료와 약물 치료, 운동 처방 등으로 치료를 시작하는 것이 일반적입니다. 약 50%의 환자에서는 수술하지 않고 증상의 호전을가져옵니다. 하지만 증상이 호전된다고 해서 좁아진 척추관이 다시 넓어지는 것은 아니기 때문에 재발의 가능성은 항상 있게 됩니다.

4. 척추관 협착증은 언제 수술적 치료가 필요합니까?

수술적 치료는 지속적인 허리와 다리의 통증으로 인해 일상 생활에 어려움이 따르고 2-3개월 동안 비수술적 치료에도 효과가 없는 경우입니다.또한 하지 마비 증상이 빠르게 진행되어 나타나거나 대소변 기능 장애가 나타난 경우에는 처음부터 수술적 치료를 생각할 수 있습니다.

5. 척추관 협착증 진단을 받았는데 조심해야 할 것과 좋은 음식, 나쁜 음식, 빠른 쾌유를 위한 좋은 자세, 운동 등이 궁금합니다.

척추관 협착증에서 음식은 특별히 가릴 필요는 없습니다. 하지만 담배는 요통에 좋지 못한 것으로 알려져 있습니다. 요통에 좋은 운동은 허리근력 강화 운동, 스트레칭이나 수영 등이 도움이 됩니다. 또한 특별히 피해야 할 자세는 없지만 장기간 한 자세로 있는 것은 좋지 못합니다.

6. 척추관 협착증 때문에 수술을 받아야 하는데 당뇨병이 있어서 걱정이 됩니다. 당뇨병 환자도 수술이 가능한지요?

당뇨병은 척추 수술뿐 아니라 어떤 수술을 받든 조심해야 하는 질병입니다. 수술 후 염증이 생길 가능성이 높기 때문입니다. 그러나 당뇨병때문에 꼭 필요한 수술을 안 할 수는 없습니다. 그러므로 수술 전후 각별한 주의만 한다면 별다른 부작용 없이 안전하게 수술을 받을 수 있으므로크게 걱정할 필요는 없습니다.

7. 척추 유합술은 척추를 굳히는 수술인데 척추를 굳혀도 허리를 움직일 수 있나요?

척추 유합술이란 위아래 척추 뼈 사이에 뼈 이식을 하여 두 개의 뼈를 하나로 합치는 수술입니다. 그러나 남아있는 요추의 다른 분절과골반의 보상 기능으로 척추 한두 마디를 굳히더라도 허리의 움직임이 가능합니다.

8. 척추관 협착증의 치료로 척추 유합술에서는 금속 내고정술과 뼈 이식술을 함께 한다는데 나중에 금속을 다시 빼내야 하나요?

요통 등의 증상이 없다면 굳이 금속을 빼내는 수술을 받을 필요는 없습니다. 간혹 나사못이 몸속에서 부러지는 경우가 있습니다. 금속 내고정기계를 삽입한 환자의 10% 정도에서 이와 같은 나사못 파손이 발생하는데, 이 경우에도 아무런 증상이 없다면 반드시 금속을 제거할 필요는없습니다.

최근의 연구 결과에 따르면 나사못 파손이나 이완이 없는 경우에도 금속 내고정 기계 주위로 미세한 금속 입자들이 발생하고이로 인한 일련의 면역 반응에 의해 요통이 유발된다는 증거들이 많이 보고되고 있습니다. 따라서 증상이 있다면 금속 내고정 기계를 제거하는것도 하나의 치료가 될 수 있습니다.

9. 저희 친척께서 열흘 전 쯤 척추관 협착증 수술을 받으셨습니다. 그런데 수술 후부터 지금까지 엄지 발가락 부분이 심하게 저리다하시고 며칠 전부터는 종아리가 터질 듯 아프며 허벅지부터 다리 바깥쪽으로 몹시 당기고 수술 전보다 더 심한 통증으로 무척 고통스러워하십니다. 수술 후 일반적으로 이런 저린 증상이 나타나는 것입니까?

척추관 협착증 수술 후 저림 증세 회복에는 어느 정도 시간이 필요한 경우도 있습니다. 수술 전 협착의 상태가 심한 경우 더욱 그럴 수있습니다. 이런 경우 약물로 치료하면서 재활 치료도 필요합니다. 그러나 통증이 더욱 악화되거나 마비 증세 등이 나타나면 자기 공명 영상(MRI)등의 검사를 통해 이상 여부를 확인해야 할 것으로 생각됩니다.

식이요법,

척추관 협착증은 퇴행성 질환이기 때문에, 평상시에 무거운 물건을 나르는 등의 척추에 무리가 가는 행동은 삼가야 하며, 앉거나 설 때 올바른 척추의 자세를 유지해야 한다. 과도한 비만 및 운동 부족은 역시 척추에 무리를 가게 하거나 척추 주변 근육을 약화시켜 퇴행성 변화의 촉진을 가져올 수 있으므로 주의해야 한다. 특별히 척추관 협착증에 좋은 식이습관은 없으나, 너무 과도한 비만이 되지 않도록 적절한 칼로리의 섭취가 도움이 될 것이다.

관련질병

척추전방 전위증, 추간판탈출증

척추 시술?

1 주사 치료

2 그 외의 척추 시술

“척추, 주사 치료로 간단하게 치료하세요.”

“비수술 중심 척추관절 전문병원.”

요즘 길거리를 돌아다니다 보면 흔하게 접할 수 있는 광고 문구들입니다. 과연 주사 치료, 비수술적 치료, 척추 시술이란 무엇이고, 어떠한 효과를 가지고 있을까요?

1. 주사 치료

강력한 소염제인 스테로이드와 국소마취제를 경막외 공간(척추 신경 주위)이나 신경근 주위에 주입하는 것입니다. 대개 3회에 걸쳐 시행됩니다. 척추 주사치료 방법으로는 동통 유발점 주사, 후관절 주사, 경막외 스테로이드 주사 등이 있습니다.

1) 동통 유발점 주사

상/하지로의 전형적인 디스크 증상, 즉 상하지 저린 증상, 통증, 감각이상 등의 통증이 존재하지 않는 경우, 통증 및 압통을 호소하는 부위에 사용 가능하며, 근육이나 인대의 한정된 부위에 압통이 있고 이 부위를 손으로 압력을 주면 심한 압통이 발생되거나 경직된 근육을 만질 수 있는 경우에 효과가 좋습니다.

2) 후관절 주사

척추 후관절 (facet joint) 의 퇴행성 변화 및 관절염이 요통의 주 원인이 될 때 사용합니다. 대개의 증상은 허리나 목을 뒤로 젖히는 경우에 통증이 악화되며 이 재세를 오랜기간 취하게 되면 통증이 경감되는 양상을 보입니다. 초음파 또는 방사선 촬영기를 통해 특정 후관절에 선택적으로 도달합니다. 대개 Lidocaine 등과 같은 국소 마취제와 함께 스테로이드와 같은 소염제를 혼합해 주입하는 경우가 많습니다.

3) 경막외 스테로이드 주사

요통 및 경부 통증, 추간판 탈출증과 척추관 협착증 등 척추에서 기원하는 통증을 치료하는 데 오래 전부터 사용해 온 방법입니다. 특히 급성기의 추간판 탈출증(디스크)에서 방사통을 치료하는 데 효과가 뛰어나고, 척추관 협착증의 경우에도 심한 급성 방사통 및 파행성 동통(claudication)을 감소시켜 조기에 보존적 치료로 유도할 수 있도록 합니다. 특히 신경근(nerve root)을 압박하는 병변이 존재하는 경우 압박부 주변으로 발생하는 화학적, 물리적 자극이나 면역반응에 따른 염증 작용을 소염제를 통하여 치료할 수 있다는 것이 이론적 배경입니다.

경막외 주사 방법에는 미추신경공 차단술(caudal block, 일명 꼬리뼈 주사)과 같이 비선택적인 약물 주입 방법도 있으나, 대부분의 경우 문제가 되는 신경근이 존재하는 곳에 방사선 촬영 또는 초음파를 이용하여 선택적으로 약물을 주입하는 방법을 사용하고 있습니다. 특히 투시경하 선택적 경추간공 스테로이드 주사법(selective transforaminal steroid injection)의 경우 특정 신경근에 병변이 존재한다는 진단적 목적뿐만 아니라 우수한 통증 감소 효과 및 수술적 치료 전환할 시 수술의 결과를 예측하는 데에도 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.

다만 잦은 주사 치료로 인한 지주막염의 발생 가능성 및 의인성 쿠싱 증후군 등의 스테로이드 주사의 합병증의 발생 가능성에 대하여 항상 염두에 두고 있어야 하며, 단기적인 증상 호전은 보고가 되어 있으나 장기적인 예후는 다양한 결과들이 보고되고 있습니다.

2. 그 외의 척추 시술

척추의 질환, 특히 추간판 탈출증의 치료에 있어 내시경, 현미경, 레이저 등을 사용하는 다양한 변법들이 시도되고 있으며, 일부에서는 탈출된 디스크를 직접 제거해주는 대신 간접적으로 감압해주는 변법도 시도되고 있습니다. 예를 들면, 주사약으로 디스크를 녹이는 방법, 디스크를 특수 기구를 이용하여 잘게 썰어서 흡인해 내는 방법, 내시경으로 제거하는 방법, 레이저나 열로 디스크를 녹이는 방법 등과 이들을 혼합하는 방법 등입니다. 이들 대부분은 절개가 작기 때문에 환자의 신체적 부담이 적고, 수술이 쉽고 간단하여 초보자들도 쉽게 할 수 있다는 장점을 가지고 있습니다.

이러한 방법들은 효과를 볼 수 있는 경우(적용 대상)가 제한되어 있어서 모든 환자에게 적용할 수 있는 것은 아닙니다. 특히, 각 방법에 대한 체계적인 결과에 대한 보고가 없는 경우가 많으며, 있다고 하더라도 결과의 해석에 있어 지엽적인 경우가 많아 효과에 대한 객관적인 증거는 아직까지 없다고 보는 것이 타당합니다. 또한 이러한 시술들은 상당히 고가의 의료비를 요구하는 경우가 많은데, 지불하는 비용에 대비하여 그 효과에 대해서는 아직도 의문이 많은 것이 사실입니다.

새로운 방법이라고 하면 그 효과나 안정성에 있어 기존의 방법보다 우수할 것이라고 생각하는 경우가 많은데, 실제로 시도된 수많은 '새로운' 변법들 중 대부분은 효과가 좋지 않으며 이러한 시행착오의 결과는 모두 시술받은 환자가 고스란히 안게 됩니다. 현재 시도되고 있는 방법들 중 상당수는 결국 사라질 것이라는 의견도 많습니다.

출처 & 참고문헌,

[척추관 협착증 [spinal stenosis] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)

[국가건강정보포털 의학정보]

[서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/]

[자생한방병원 한방의학정보]

[자생한방병원 건강칼럼

[척추관 협착증 [spinal stenosis] (국가건강정보포털 의학정보, 국가건강정보포털)

[척추 시술이란? (중앙대학교병원 건강칼럼)

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